Sie stehen vor der Überlegung, Ihre bisherige Wohnung aufzugeben und in eine Senioreneinrichtung einzuziehen?

Mit diesem Informationsleitfaden möchten wir Ihnen helfen, die nötigen Schritte kennenzulernen und das System der Pflegeversicherung besser zu verstehen.

Wer kann in eine Altenhilfeeinrichtung einziehen?

Jeder, der pflegebedürftig im Sinne des SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz) ist und nicht mehr in der Lage ist, sich in seiner Wohnung selbst zu versorgen, auch durch Hilfe pflegender Angehöriger und ambulanter Pflegedienste, kann in eine stationäre Altenhilfeeinrichtung einziehen.

Informationen hierzu erhalten Sie bei Ihrer zuständigen Pflegekasse, bei den Anbietern der stationären und ambulanten Pflege oder bei der Pflege- und Wohnberatung des Kreises Coesfeld: Tel. 02541 18-0.

Falls Sie die Kosten für den Pflegeplatz nicht aus eigenen Mitteln decken können, erkundigen Sie sich bitte rechtzeitig bei dem für Sie zuständigen Sozialamt.

Wer stellt die Pflegebedürftigkeit und Heimnotwendigkeit fest?

Der Medizinische Dienst der jeweils zuständigen Pflegekasse (MDK) oder in Ausnahmefällen das Gesundheitsamt stellen auf Antrag des Versicherten vor dem Einzug in eine Altenhilfeeinrichtung fest, ob eine Pflegebedürftigkeit gegeben und ein stationärer Aufenthalt angezeigt ist. Als Privatversicherter übernimmt diese Aufgabe MEDICPROOF, der medizinische Dienst der privaten Krankenversicherer. Mit insgesamt 64 Fein-Kriterien in sechs Kategorien ist der Prüfungskatalog umfangreicher als bisher. Nachdem der Prüfer alle Fähigkeiten und Beeinträchtigungen bewertet hat, erfolgt eine gewichtete Auswertung, aus der sich dann die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade ergibt. Nach dieser Einstufung bemisst sich die Höhe der Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Der vom MDK bzw. von MEDICPROOF festgelegte Pflegegrad ist für die Pflegekasse, das Sozialamt und die Altenhilfeeinrichtung bindend.

Im Internet gibt es die Möglichkeit den Prüfungskatalog durchzugehen und den möglichen Pflegegrad zu bestimmen unter: https://www.wohnen-im-alter.de/pflegegradrechner

Wer bereits vor dem 1. Januar 2017 eine Pflegestufe hatte, behält weiterhin Ansprüche. Hier wird eine automatische Umstellung auf die Pflegegrade erfolgen. Anders als bisher unterscheidet sich der Eigenanteil für den Pflegeplatz in den Graden 2-5 für den Pflegebedürftigen nicht mehr.

Was ist eine Pflegekasse?

Die Pflegekasse ist räumlich bei der für Sie zuständigen Krankenkasse angebunden und kümmert sich um die speziellen Belange pflegebedürftiger Menschen.

Wo kann der erforderliche Antrag gestellt werden?

Leistungen aus der Pflegeversicherung können Sie bei der für Sie zuständigen Pflegekasse beantragen.

Ihr Antrag wird dann an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weitergeleitet. Dieser prüft im Rahmen eines Hausbesuches, der sog. Begutachtung, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Wer stellt den Antrag?

  1. Erfolgt der Umzug in eine stationäre Einrichtung unmittelbar aus der eigenen Wohnung, so sind Sie selbst oder Ihr gesetzlicher Vertreter für die Antragstellung zuständig. Die Mitarbeiter der Einrichtung beraten Sie gerne.
  2. Erfolgt der Einzug in eine Einrichtung der Altenhilfe im direkten Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt, sollten Sie noch während des Krankenhausaufenthaltes mit dem Sozialdienst des Krankenhauses Kontakt aufnehmen. Dort erhalten Sie Unterstützung bei den erforderlichen Formalitäten und der Suche nach einer geeigneten Einrichtung.

Wer erhält Leistungen?

Die Pflegeversicherung gewährt dem- oder derjenigen Hilfe, die wegen der Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit auf Unterstützung angewiesen sind.
Den Begriff der “Pflegebedürftigkeit” hat der Gesetzgeber im Pflegeversicherungsgesetz (§ 14 SGB XI) folgendermaßen definiert:

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer

  • körperlichen,
  • geistigen oder
  • seelischen Krankheit oder Behinderung bei den “gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehren-den Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens” auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maß Hilfe benötigen.

Was sind Pflegegrade?

Seit dem 1.1.2017 wird die Pflegebedürftigkeit in fünf Pflegegrade unterteilt, die  den Umfang des Unterstützungsbedarfs ausdrücken. Mit ihnen werden fortan Art und Umfang der Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung exakter auf den Bedarf abgestimmt. Beginnend mit Pflegegrad 1: Darin werden überwiegend Menschen eingestuft, deren Beeinträchtigungen nur gering sind und im körperlichen Bereich liegen. Bis hin zu Pflegegrad 5: Darin werden Menschen mit schwersten körperlichen und/oder geistigen Einschränkungen eingruppiert.

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff

Mit der Einführung der Pflegegrade wurde auch der Pflegebedürftigkeitsbegriff neu definiert. Bis Ende 2016 war der Zeitaufwand für die Hilfe bei definierten Verrichtungen des täglichen Lebens maßgebend. Ab Januar 2017 wird die Pflegebedürftigkeit nach dem Grad der Beeinträchtigung von Selbständigkeit und Fähigkeiten bemessen. Bisher hatten sich die Leistungen der Pflegeversicherung fast ausschließlich nach körperlichen Gebrechen gerichtet: Kann der Betroffene sich noch die Zähne putzen, sich waschen und noch einkaufen gehen? Künftig werden körperliche, geistige und psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst und in die Bewertung einbezogen. Denn demenzkranke Menschen sind häufig körperlich kaum eingeschränkt und können dennoch ihren Alltag nicht selbständig meistern.

Wer legt die Pflegegrade fest?

Über den Grad der Pflegebedürftigkeit entscheidet die Pflegekasse aufgrund eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Ärzte oder Pflegekräfte begutachten den/die Antragsteller/in in seiner Häuslichkeit. Dabei werden einheitliche Begutachtungsrichtlinien zu Grunde gelegt. Entscheidend für die Zuordnung zu einer der fünf Pflegegrade ist der Umfang des Hilfebedarfs.

 

Welche Leistungen gewähren die Pflegekassen bei vollstationärer Pflege?

Die Pflegekassen gewähren im Bereich der vollstationären Pflege, unabhängig vom Einkommen, Leistungen, die je nach Pflegegrad gestaffelt sind.Die Pflegekassen beteiligen sich lediglich an den Kosten für die pflegerischen Aufwendungen (pflegebedingte Kosten).

Zusätzliche Betreuungsleistungen

Alle gesetzlich pflegeversicherten Bewohner einer stationären Einrichtung der Altenhilfe erhalten auf Grundlage des §§ 43, 43b SGB XI zusätzliche Betreuungs- und Aktivierungsleistungen. Diese zusätzlichen Leistungen werden individuell und situativ geplant und erbracht. Die Kosten für die zusätzlichen Betreuungskräfte werden von der Pflegekasse übernommen und sind nicht vom Pflegegrad abhängig.

Was ist das Pflegewohngeld?

Haben Sie einen anerkannten Pflegegrad, so können Sie als Bewohner einer stationären Einrichtung einen Antrag auf Pflegewohngeld stellen. Es handelt sich um eine einkommens- und vermögensabhängige Leistung des Landes NRW. Alle notwendigen Anträge erhalten Sie in unserer Einrichtung oder bei dem für Sie zuständigen Sozialamt, bei dem Sie auch den Antrag stellen.

Wer trägt die Kosten bei einem Einzug?

Grundsätzlich tragen Sie aus Ihrem eigenen Einkommen und Vermögen alle Kosten, die mit dem Einzug in eine Einrichtung verbunden sind.

Soweit Sie einer Pflegekasse angehören und mindestens in den Pflegegrad I eingestuft sind, erhalten Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung und ein einkommensabhängiges Pflegewohngeld.

Bietet eine Einrichtung Zusatzleistungen an, die über die Regelleistungen hinausgehen, so werden diese nicht durch die Kostenträger gedeckt. Sofern Sie diese Zusatzleistungen in Anspruch nehmen, müssen Sie diese selbst bezahlen.

Sind Sie beihilfeberechtigt?

Sofern Sie der beamtenrechtlichen Versorgung unterliegen, setzen Sie sich bitte um-gehend mit Ihrer Beihilfestelle in Verbindung und klären dort ab, welche Leistungen von der für Sie zuständigen Pflegekasse getragen werden, welche Ansprüche Sie gegen Ihre Beihilfestelle haben und ob ggf. Leistungen des Sozialamtes in Anspruch genommen werden können.

Was tun, wenn Ihre Mittel zur Deckung der Kosten nicht ausreichen?

Wenn das eigene Einkommen und Vermögen, die Leistungen der Pflegekasse und das Pflegewohngeld nicht ausreichen, alle Kosten zu begleichen, so können Sie oder Ihr gesetzlicher Vertreter beim zuständigen Sozialamt einen Antrag auf unterstützende Sozialhilfe oder Grundsicherung stellen. Dort erhalten Sie eine weitergehende individuelle Beratung.

Um keine Fristen zu versäumen und dadurch finanzielle Nachteile auszuschließen, müssen Sie vor dem Einzug in eine Einrichtung das zuständige Sozialamt informieren. Leistungen werden erst ab Bekanntwerden des Hilfebedarfs gewährt, rückwirkende Leistungen sind ausgeschlossen.

Die Verwaltungsmitarbeiter der stationären Altenhilfeeinrichtung oder des Sozialdienstes der Krankenhäuser stehen Ihnen hier beratend zur Seite.

Was zählt zum einzusetzenden Einkommen?

Aufgrund der Besonderheit eines jeden Einzelfalles erkundigen Sie sich bitte vorab auf jeden Fall bei dem für Sie zuständigen Sozialamt darüber, welche Einkommen von Ihnen einzusetzen sind und welche frei bleiben. Dieses gilt insbesondere dann, wenn der Ehepartner in der gemeinsamen Wohnung verbleibt.

Als Einkommen im Sinne des Gesetzes werden alle Einkünfte in Geld oder Geldwert bezeichnet.

Dies können z.B. sein:

  • Renten und Pensionen
  • Wohngeld
  • Beihilfeansprüche
  • Einkünfte aus Kapitalvermögen
  • Erwerbseinkommen
  • Einkünfte aus vertraglichen Ansprüchen
  • Zinseinnahmen
  • Zuwendungen Dritter

Welche Vermögenswerte sind nicht einzusetzen?

Auch hier gilt die Besonderheit des Einzelfalles. Bitte erkundigen Sie sich bitte vorab bei dem für Sie zuständigen Sozialamt darüber, welche Vermögenswerte von Ihnen einzusetzen sind und welche unberücksichtigt bleiben. Dies gilt insbesondere dann, wenn nur ein Ehepartner in eine Einrichtung einzieht.

Vermögenswerte in diesem Sinne können z.B. sein:

  • ein angemessenes Einfamilienhaus oder eine Eigentumswohnung, solange dieses von Ihrem Ehepartner weiterhin als Wohnung benutzt wird
  • kleinere Barbeträge oder Geldwerte bis zu einer Höhe von 5.000,00 € bei Alleinstehenden bzw. 10.000,00 € bei Ehepaaren
  • bei Ansprüchen gegenüber dem Versorgungsamt im Einzelfall auch höhere Beträge; erkundigen Sie sich hier bitte bei Ihrem Versorgungsamt

Ist ein unmittelbarer Zugriff auf das Vermögen nicht möglich bzw. der Wert des Vermögens unklar (z.B. bei Hauseigentum), besteht die Möglichkeit einer Kostenübernahme durch das Sozialamt auf dem Darlehnswege gem. § 91 SGB XII oder über die Gewährung einer erweiterten Hilfe gem. § 19 Abs. 5 SGB XII. In wie weit Sie hier Ansprüche geltend machen können, klären sie bitte in einer persönlichen Beratung mit dem für Sie zuständigen Sozialamt ab.

Welche Ansprüche gegenüber Dritten können bestehen?

Sozialhilfe wird grundsätzlich nachrangig gewährt. Das bedeutet, dass zunächst alle Ansprüche gegenüber anderen durchgesetzt werden müssen. Hierfür müssen Sie selbst sorgen. In begründeten Ausnahmefällen tritt das Sozialamt in Vorleistung und setzt seinerseits die Ansprüche durch.

Dies kann der Fall sein bei

  • Schenkungen innerhalb der letzten zehn Jahre vor Eintritt der Sozialhilfe
  • vertraglichen Ansprüchen aus Übertragungen von Haus- und Grundbesitz
  • Unterhaltsansprüchen gegen Verwandte in gerader Linie

Welche Unterlagen und Dokumente müssen bei einem Einzug vorgelegt werden?

  • ggf. Betreuungsurkunde oder Vollmacht
  • Bescheid der Pflegekasse über den Pflegegrad
  • Einkommensnachweise (nur, wenn Sozialhilfebedarf besteht)
  • Name und Anschrift der Ansprechpartner
  • Personalausweis
  • Schwerbehindertenausweis
  • Nachweis über KV-Zuzahlungsbefreiung
  • Patientenverfügung, sofern vorhanden

Weitergehende Informationen zu den hier aufgeführten Themen finden Sie unter
http://menschen-und-pflege.kreis-coesfeld.de/
https://www.wohnen-im-alter.de/pflegegradrechner